Formularz zgłoszenia udziału w projekcie dla uczniów

 

 

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW

 

Lp.

Nazwa

1

Tytuł Projektu: „Akademia kompetencji”

2

Nr Projektu: RPMA.10.01.01-14-3850/15

3

Priorytet Inwestycyjny, w ramach którego jest realizowany Projekt: X Edukacja dla rozwoju regionu

4

Działanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: 10.1 Kształcenie i rozwój dzieci i młodzieży

5

Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: 10.1.1 Edukacja ogólna (w tym w szkołach zawodowych)

6

Biuro projektu: Szkoła Podstawowa nr 1, ul. Józefa Ozdowskiego 2, 09-500 Gostynin, sekretariat Dyrektora Szkoły, Tel/fax.: (024) 235 22 67

        

 

Dane uczestnika projektu, który otrzymuje wsparcie w ramach EFS

 

Lp.

Nazwa

Dane uczestnika

(dane Dziecka)

1

Imię:

2

Nazwisko:

3

Płeć:

4

Wiek w chwili przystępowania do projektu:

5

PESEL:

6

Nazwa szkoły, do której dziecko uczęszcza: Szkoła Podstawowa nr 1 w Gostyninie

Dane kontaktowe (adres zamieszkania Dziecka)

7

Ulica:

8

Nr domu:

9

Nr lokalu:

10

Miejscowość:

11

Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA)*:

- Miejski

- Wiejski

*We właściwym polu postawić znak X

12

Kod pocztowy:

13

Województwo:

14

Powiat:

15

Telefon stacjonarny do rodzica/opiekuna:

16

Telefon komórkowy do rodzica/opiekuna:

17

Adres poczty elektronicznej (e-mail) rodzica/opiekuna:

Dane dodatkowe

18

Data rozpoczęcia udziału w projekcie:

19

Data zakończenia udziału w projekcie:

20

Przynależność do mniejszości narodowej/etnicznej

 

       
       
 

TAK                 NIE

*We właściwym polu postawić znak X

21

Posiadanie statusu imigranta

 

       
       
 

TAK                 NIE

*We właściwym polu postawić znak X

22

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań

 

       
       
 

TAK                 NIE

*We właściwym polu postawić znak X

23

Osoba z niepełnosprawnościami

 

       
       
 

TAK                 NIE

*We właściwym polu postawić znak X

24

 

Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących

 

       
       
 

TAK                 NIE

*We właściwym polu postawić znak X

25

Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu

 

       
       
 

TAK                 NIE

*We właściwym polu postawić znak X

26

Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)

 

       
       
 

TAK                 NIE

*We właściwym polu postawić znak X

 

Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu zgodne z prawdą.

 

……………………………………..                        ……………………………………………………………………..

       Miejscowość i data                  Czytelny podpis rodzica/opiekuna (Imię i nazwisko)      

 

 

 

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

 

  1. 1.    Deklaruję chęć przystąpienia do projektu pn.: „Akademia kompetencji”

………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko dziecka)

  1. 2.    Zostałem/am poinformowany/a, iż projekt pn.: „Akademia kompetencji” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020.
  2. 3.    Zgłaszam udział w w/w projekcie ……………………………………………………………………………………………………..
    z własnej inicjatywy.                                    (imię i nazwisko dziecka)
  3. Akceptuję „Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. „Akademia kompetencji”
  4. Jestem rodzicem/opiekunem prawnym ………………………………………………………………………….

                                                                      (imię i nazwisko dziecka)

  1. Rodzaj wsparcia o które rodzic/opiekun dziecka wnioskuje na podstawie potrzeb dziecka wynikających z ocen na świadectwie z poszczególnych przedmiotów (klasa V lub VI) lub wyników testu sprawdzającego kompetencje z poszczególnych przedmiotów (klasa IV) *:

- zajęcia wyrównawcze z matematyki,

- zajęcia wyrównawcze z języka angielskiego,

- zajęcia doskonalące z języka angielskiego,

- zajęcia doskonalące z przyrody,

- zajęcia komputerowe wyrównawcze,

- zajęcia komputerowe doskonalące.

*Właściwe podkreślić.

 

Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu zgodne z prawdą.

 

………………………………………..                     ………………………………………………………………………….

       Miejscowość i data                                              Czytelny podpis rodzica/opiekuna (Imię i nazwisko)

 

 

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

do Projektu pn.: „Akademia kompetencji”

współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego
 na lata 2014-2020. Oś Priorytetowa RPO WM: X Edukacja dla rozwoju regionu, Działania 10.1
Edukacja ogólna i przedszkolna, Poddziałania 10.1.1 Edukacja ogólna (w tym w szkołach zawodowych)

 

 

  1. Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na używanie i rozpowszechnianie materiałów zawierających dane osobowe oraz wizerunek mojego dziecka ................................................................................ przez Instytucję Pośredniczącą – Mazowiecką Jednostkę Wdrażania Programów Unijnych, ul. Jagiellońska 74, 03-301 Warszawa, beneficjenta realizującego projekt  - Gminę- Miasto Gostynin, ul. Rynek 1, 09-500 Gostynin oraz Szkołę Podstawową nr 1 ul. Ozdowskiego 2, 09-500 Gostynin, dla celów informacyjnych oraz promocyjnych projektu pn „Akademia kompetencji”;
  2. Niniejsza zgoda dotyczy wszelkich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zdjęć oraz filmów z udziałem mojego dziecka wykonanych i publikowanych w związku z udziałem w projekcie pn. „Akademia kompetencji”.

 

 

…..………………………………………

……………………………………………

MIEJSCOWOŚĆ I DATA

CZYTELNY PODPIS OPIEKUNA PRAWNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU*

 

 

 

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel

 

 

  1. I.            Dane dot. projektu

Lp.

Nazwa

1

Tytuł Projektu: „Akademia kompetencji”

2

Nr Projektu: RPMA.10.01.01-14-3850/15

3

Priorytet Inwestycyjny, w ramach którego jest realizowany Projekt: X Edukacja dla rozwoju regionu

4

Działanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: 10.1 Kształcenie i rozwój dzieci i młodzieży

5

Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: 10.1.1 Edukacja ogólna (w tym w szkołach zawodowych)

6

Biuro projektu: Szkoła Podstawowa nr 1, ul. Józefa Ozdowskiego 2, 09-500 Gostynin, sekretariat Dyrektora Szkoły, Tel/fax.: (024) 235 22 67

        

 

  1. II.          Dane uczestnika projektu, który otrzymuje wsparcie w ramach EFS

 

Lp.

Nazwa

Dane uczestnika

 

1

Imię (imiona):

2

Nazwisko:

3

Płeć:

4

Wiek w chwili przystępowania do projektu:

5

PESEL:

6

Nazwa instytucji - miejsca pracy: Szkoła Podstawowa nr 1 w Gostyninie

7

Wykształcenie:

8

Stopień awansu zawodowego:

 

9

Opieka nad dziećmi do lat 7:

- TAK

- NIE*

*Właściwe podkreślić

10

Opieka nad osobą zależną:

- TAK

- NIE*

*Właściwe podkreślić

Dane kontaktowe

11

Ulica:

12

Nr domu:

13

Nr lokalu:

14

Miejscowość:

15

Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA)*:

- Miejski

- Wiejski

*We właściwym polu postawić znak X

16

Kod pocztowy:

17

Województwo:

18

Powiat:

19

Telefon stacjonarny:

20

Telefon komórkowy:

21

Adres poczty elektronicznej (e-mail):

Dane dodatkowe

22

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań

 

       
       
 

TAK                 NIE

*We właściwym polu postawić znak X

23

Osoba z niepełnosprawnościami

 

       
       
 

TAK                 NIE

*We właściwym polu postawić znak X

24

 

Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących

 

       
       
 

TAK                 NIE

*We właściwym polu postawić znak X

25

Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu

 

       
       
 

TAK                 NIE

*We właściwym polu postawić znak X

26

Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)

 

       
       
 

TAK                 NIE

*We właściwym polu postawić znak X

 

Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu zgodne z prawdą.

  

……………………………………..                        ……………………………………………………………………..       Miejscowość i data                                                              Czytelny podpis

 

 

  1. III.        DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

 

  1. 7.    Deklaruję chęć przystąpienia do projektu pn.: „Akademia kompetencji”
  2. 8.    Zostałem/am poinformowany/a, iż projekt pn.: „Akademia kompetencji” jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020.
  3. 9.    Zgłaszam udział w w/w projekcie z własnej inicjatywy.

10. Akceptuję „Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. „Akademia kompetencji”

11. Oświadczam, iż jestem nauczycielem (posiadam wykształcenie wyższe i odpowiednie kwalifikacje pedagogiczne), i pracuję w Szkole Podstawowej nr 1 w Gostyninie.

12. Rodzaj wsparcia o które nauczyciel wnioskuje:

a)    Szkolenie z zakresu innowacyjnych metod nauczania,

b)    Szkolenie z zakresu wykorzystania narzędzi TIK w dydaktyce

c)      Szkolenie w zakresie prowadzenia zajęć w oparciu o walidowany produkt „Mały inżynier”

       *Właściwe podkreślić

 

Zakres wsparcia może ulec zmianie na wniosek Dyrektora szkoły biorącej udział w Projekcie i po uzyskaniu zgody Koordynatora Projektu oraz akceptacji Mazowieckiej Jednostki Wdrażania Programów Unijnych. Opis form wsparcia znajduje się w Regulaminie Rekrutacji, który znajduje się w siedzibie Szkoły i na stronie WWW Szkoły

 

Uprzedzona/-ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu zgodne z prawdą.

 

 

……………………………………..                        ……………………………………………………………………..       Miejscowość i data                                                              Czytelny podpis

 

 

 

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

do Projektu pn.: „Akademia kompetencji”

współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego
 na lata 2014-2020. Oś Priorytetowa RPO WM: X Edukacja dla rozwoju regionu, Działania 10.1
Edukacja ogólna i przedszkolna, Poddziałania 10.1.1 Edukacja ogólna (w tym w szkołach zawodowych)

 

 

  1. Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na używanie i rozpowszechnianie materiałów zawierających moje dane osobowe oraz wizerunek przez Instytucję Pośredniczącą – Mazowiecką Jednostkę Wdrażania Programów Unijnych, ul. Jagiellońska 74, 03-301 Warszawa, beneficjenta realizującego projekt  - Gminę- Miasto Gostynin, ul. Rynek 1, 09-500 Gostynin oraz Szkołę Podstawową nr 1 ul. Ozdowskiego 2, 09-500 Gostynin, dla celów informacyjnych oraz promocyjnych projektu pn „Akademia kompetencji”;
  2. Niniejsza zgoda dotyczy wszelkich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zdjęć oraz filmów z moim udziałem wykonanych i publikowanych w związku z udziałem w projekcie pn. „Akademia kompetencji”.

 

 

…..………………………………………

……………………………………………

MIEJSCOWOŚĆ I DATA

CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*

 

 

 

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

W związku z przystąpieniem do projektu pn.: „Akademia kompetencji” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

  1. Administratorem moich danych osobowych jest Marszałek Województwa Mazowieckiego mający swoją siedzibę przy ul. Jagiellońskiej 26, 03-719 Warszawa;
  2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014-2020:

w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020:

1)     rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006;

 

2)     rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006;

3)     ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz.U.z 2016 r. poz. 271);

  1. W odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych:

1)     rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006;

 

2)     rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006;

3)     ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz.U. z 2016 r. poz. 271);

4)     rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi;

  1. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn.: „Akademia kompetencji”, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014-2020 (RPO WM);
  2. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej –Mazowieckiej Jednostce Wdrażania Programów Unijnych, ul. Jagiellońska 74, 03-301 Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt  - Gminie- Miastu Gostynin, ul. Rynek 1, 09-500 Gostynin oraz Szkole Podstawowej nr 1 ul. Ozdowskiego 2,
    09-500 Gostynin. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020;
  3. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu;
  4. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

 

…..………………………………………

……………………………………………

MIEJSCOWOŚĆ I DATA

CZYTELNY PODPIS OPIEKUNA PRAWNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU*

 



* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.